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关于《贵港市定点医疗机构职工医保和城乡居民医保总额预算管理实施方案》 的政策解读

2021-09-24 17:51     来源:贵港市医疗保障局
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为确保我市医保基金安全有效运行,促进全市定点医疗机构均衡发展,贵港市医疗保障局出台了《贵港市定点医疗机构职工医保和城乡居民医保总额预算管理实施方案》(贵医保发〔2021〕17号,以下简称《方案》)的通知。现将主要内容解读如下:

一、《方案》出台背景

从制度上引导定点医疗机构规范自身行为,主动控制成本,提高医保基金使用效率和医疗服务质量,助推分级诊疗和基层医疗卫生机构建设,坚持以人民健康为中心的发展理念,更好地构建新发展格局,推动医疗保障事业高质量发展,结合我市实际,制定本实施方案

二、《方案》的主要内容

(一)《方案》的基本原则

一是坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则

二是逐步实行总额控费下的按疾病诊断相关分组按人头、按床日、按病种等多元复合式医保支付方式,提升医保支付方式改革的综合效益。

总额预算支付范围

总额预算支付范围包括贵港统筹市内所有参保人员发生的医疗费用全市所有定点医疗机构发生的医疗费用,均纳入本市医保总额预算支付范围。

额预算的确定

我市定点医疗机构医保统筹基金支出总额预算以年度基金收支预算为基础,职工医保和居民医保分别做出预算。其中职工医保的个人账户支出占用统筹基金预算指标,实行据实结算

(四)年中预算的调整

定点医疗机构年中调整增加的指标幅度原则上不应超过其年度预算总额10%。年中调整核减预算,按实际核减付费总额控制预算为准。

(五)基金预付

对定点医疗机构进行执行DRG付费的定点医疗机构与未执行DRG付费的定点医疗机构进行区分预付医保资金,已减轻定点医疗机构垫付基金压力。

(六)年终清算与责任分担

一是规定定点医疗机构年度付费总额控制指标结余20%以上的部分,不予留用。”收归社会保险经办机构,目的是防范医院为追求基金结余推诿病人、提供医疗服务不足问题。

二是对超过年度总额控制指标的定点医疗机构有一定惩罚措施也是必要的,有利于付费总额控制的进一步强化。

(七) 年初预算和年终清算的办理流程

医保资金的年度总额预算原则上实行一年一定,当年度付费总额预算未确定前,可按上年度统筹基金月均支付费用进行预拨,以保障各定点医疗机构业务正常。并在每年的医保服务协议年度考核结束后,根据年度总额预算执行情况和考核结果做出全市定点医疗机构的清算方案

三、《方案》的监督管理

明确各医保经办在与定点医疗机构签订年度医保服务协议时,应将年度付费总额预算和结算相关权责进行细化并纳入年度服务协议管理,防范实行总额预算控费后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为。