贵港市医疗保障局关于将儿童康复病种纳入床日付费结算管理的通知

各县（市、区）医保局，市医保中心，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，构建多元复合医保支付体系，更好支持定点医疗机构康复学科的发展，保障参保群众的康复医疗需求，提高医保基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《自治区医保局自治区财政厅　自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发〈广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法〉的通知》（桂医保规〔2020〕3号）等文件精神，经研究，决定对儿童康复长期住院病种实行床日付费结算管理。现将有关事项通知如下：

一、实施范围

（一）机构范围。对具备独立康复医学专科或儿童保健科（儿童康复专业）的二级及以上定点医疗机构，实行儿童康复类疾病长期住院医疗费用按床日付费。

（二）病种范围及纳入标准。纳入床日付费结算管理的儿童康复病种为：脑瘫（疾病诊断编码参考为G80.000－G80.900）、孤独症（疾病诊断编码参考为F84.000－F84.900）、智力低下（疾病诊断编码参考为F79.901）、生长发育迟缓（疾病诊断编码参考为R62.801）、运动障碍（疾病诊断编码参考为G24.000－G24.902）、言语和语言发育障碍（疾病诊断编码参考为F80.900）。具体的疾病诊断编码以最新的疾病分类与代码为准。儿童康复长期住院病例按床日付费需符合纳入标准，各病种纳入标准详见附件。

二、医保支付标准

床日付费标准为医疗费用总额（含参保人员支付部分），各病种的医保付费标准如下：

儿童康复长期住院病种每床日付费标准

注：住院医疗费用需根据病种名称选择相应医疗类别进行结算。

医保部门可结合医保基金运行、医疗项目价格政策调整等情况适时调整床日付费标准。

三、结算管理

（一）儿童康复床日付费结算的总额预算由医保经办机构根据实际情况合理编制。

（二）床日付费模式不改变参保人员与定点医疗机构的结算方式和医疗待遇保障政策。

（三）医保经办机构按参保人员住院床日累计定额费用减去出院结算时个人自付费用后与定点医疗机构结算，实行结余留用，超支不补。定点医疗机构年度清算年结余率不得高于15％，超出部分不予支付。结余率＝（床日付费医疗总费用－实际发生医疗总费用）÷实际发生医疗总费用。床日付费医疗总费用＝每床日付费标准×结算床日数。

（四）定点医疗机构最高支付的床日数不得超过相应康复科室床日数（床日数＝相应康复科室的床位数×正常结算天数）。定点医疗机构需在年度清算前向辖区医保经办部门提交相关执业许可证、康复科室床位数和床位平面图等佐证资料进行备案。

（五）纳入床日付费结算的儿童康复长期住院结算病例须含有收费类别为治疗费的康复类医疗服务项目。部分康复治疗病例因医疗资源消耗较大导致超支的，定点医疗机构可向医保经办机构申请特例单议，并提供佐证材料，医保经办机构可组织专家评审，根据医保基金的结余等情况给予适当补偿或按项目付费。各定点医疗机构申请特例单议的儿童康复治疗病例总数量不得超过本统筹区儿童康复按床日付费病例数量的5％。

四、工作要求

（一）合理提供服务。各有关定点医疗机构应为儿童康复患者提供安全、科学、规范的康复医疗服务，不得将儿童康复床日付费范围内必要的检查和用药通过门诊或院外购药等方式分解收费；不得以任何理由推诿或拒收符合入院标准的康复患者；不得降低标准办理入院或动员康复患者延长住院；不得无故终止或减少规范化康复治疗应包含的项目与服务。

（二）提高经办水平。医保经办机构要协调做好医保信息系统设置，提高经办服务效率和水平，规范经办工作流程，确保儿童康复病种床日付费结算管理政策落地执行。

（三）强化监督管理。医保经办机构要加强对儿童康复床日付费结算病例的监督管理，将儿童康复床日付费结算纳入医保定点协议管理范围，合理设置协议考核指标，督促指导定点医疗机构为参保患者提供规范、有效的医疗服务。并加强对定点医疗机构儿童康复患者收治和治疗费用情况的申报与审核，防范分解费用、诊断高编等违规使用医保基金的行为。

本通知从2026年4月1日起执行，试行过程中遇到的问题请及时向贵港市医保局反馈。今后国家和自治区有新规定的从其规定。

附件：儿童康复长期住院治疗病种床日付费纳入标准

贵港市医疗保障局　       

2026年1月28日　       

附件

儿童康复长期住院治疗病种床日付费纳入标准

一、脑瘫病种

诊断为脑性瘫痪，年龄＜18周岁且符合以下情形之一：

（一）病因复杂或分型不明确：临床表现不典型，如运动障碍合并难治性癫痫、认知倒退等，需多学科会诊（神经科、康复科、影像科、遗传科）明确病因及分型。

（二）运动功能严重受损或加重：如存在肢体痉挛、肌肉无力、运动不协调等问题，导致无法自主完成翻身、坐立、爬行、行走等基本动作。

（三）并发症与合并症需及时处理：如癫痫频繁发作（每周发作＞3次）需住院监测脑电图并调整用药方案；吞咽功能障碍导致反复呛咳、误吸或营养不良，需住院进行营养支持治疗等。

（四）术后经评估有康复适应指征需住院康复治疗的。

二、孤独症

诊断为孤独症，年龄＜18周岁且符合以下情形之一：

（一）需全面评估进一步明确诊断：症状复杂，需多学科会诊排除其他疾病，如癫痫、遗传代谢病等；全面发育停滞或倒退、运动功能显著下降，需住院排查病因，如代谢性疾病、脑部炎症等。

（二）严重的社交障碍、语言障碍、进食障碍或睡眠障碍：如社交关系建立困难、沟通障碍、语言理解困难、语言发育迟缓或异常、行为刻板、极端挑食或完全拒食等。

（三）门诊行为干预或药物调整无效，如需住院进行密集行为治疗（如ABA）和药物稳定的。

（四）伴有其他严重并发症或合并症需住院治疗。

三、智力低下

诊断为智力低下，年龄＜18周岁且符合以下情形之一：

（一）病因不明或需鉴别诊断：怀疑遗传综合征（如唐氏综合征）、代谢性疾病（如苯丙酮尿症）或脑部结构异常（如脑积水），需住院进行基因检测、影像学检查及多学科会诊和治疗的。

（二）智力低下、适应性差、运动功能显著障碍，或病情严重且需专业干预，或伴随严重躯体疾病如癫痫、脑部感染后遗症、先天性代谢病等，需住院治疗的。

四、生长发育迟缓

诊断为生长发育迟缓，年龄≤5周岁且符合以下情形之一：

（一）符合临床诊断标准（如发育商或智商低于同龄儿童2个标准差以上），存在多重发育落后（如运动、语言、认知、社交等≥2个领域显著落后），伴随其他医学问题（如脑瘫、遗传代谢病、癫痫、先天性畸形等）需密切监测。

（二）伴随严重共患病：合并严重营养不良、喂养困难需鼻饲或营养干预；存在呼吸、心血管等系统问题需医疗支持（如呼吸困难、先天性心脏病）等。

五、运动障碍

诊断为运动障碍类疾病，年龄＜18周岁且符合以下情形之一：

（一）运动功能障碍加重或运动功能显著受限，平衡障碍（Berg平衡量表评分≤40分）存在跌倒高风险；肌力或关节活动度显著下降，需要器械辅助（如矫形器、步行器）或体位管理；运动障碍需密切监测或调整药物治疗，如肌张力障碍需肉毒毒素注射等。

（二）伴有严重并发症：如语言障碍、发音障碍、癫痫、智力障碍、摄食困难、吞咽困难、自主神经功能障碍等。

（三）有复杂合并症：合并心肺功能不全、严重感染、压疮、深静脉血栓等需多学科管理。

（四）急性或进展性病变：近期脑外伤、脊髓损伤等导致的急性运动功能障碍；或神经退行性疾病快速进展，需强化康复干预。

六、言语和语言发育障碍

诊断为言语和语言发育障碍，年龄≤5周岁且符合以下情形之一：

（一）符合临床诊断标准语言发育迟缓，包含发音障碍、言语流畅性障碍、语言表达障碍、语言理解障碍、实用性语言障碍等，伴随其他医学问题（如脑瘫、遗传代谢病、癫痫、先天性畸形等）需密切监测。格塞尔发展诊断量表（GDDS）、0岁～6岁儿童发育行为评估量表（儿心量表Ⅱ）语言发育商、获SS语言评估较同龄落后，并排除听力障碍、癫痫所致语言障碍。

（二）伴有其他严重并发症或合并症需住院治疗。