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发文单位:贵港市医疗保障局成文日期:2019年06月13日
标  题:贵港市医疗保障局 贵港市财政局关于印发 《贵港市贯彻落实广西欺诈骗取医疗保障 基金行为举报奖励暂行办法实施细则 (试行)的若干规定》的通知
发文字号: 贵医保发〔2019〕6号 发布日期:2019年06月13日

贵港市医疗保障局 贵港市财政局关于印发
《贵港市贯彻落实广西欺诈骗取医疗保障
基金行为举报奖励暂行办法实施细则
(试行)的若干规定》的通知
贵医保发〔2019〕6号

2019-06-13 16:39     来源:贵港市医疗保障局
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各县(市、区)医疗保障局、财政局,市医疗保障局机关各科(室)、二层机构:

为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全,根据《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)〉的通知》(桂医保发〔2019〕8号)规定,结合我市实际,贵港市医疗保障局、贵港市财政局制定了《贵港市贯彻落实广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)的若干规定》。现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

贵港市医疗保障局     贵港市财政局

2019年6月13日

 

贵港市贯彻落实《广西欺诈骗取医疗保障

基金行为举报奖励暂行办法实施细则

(试行)》的若干规定

 

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)〉的通知》(桂医保发〔2019〕8号)规定,结合我市实际,制定本规定。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本规定。

鼓励市、县(市、区)医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本规定。

第三条 本规定所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第四条 贵港市医疗保障局负责市统筹区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。各县(市、区)医疗保障局负责受理本县域结算范围内的涉及医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应的医疗保障部门分别就涉及县域结算范围内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条 本规定所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第六条 举报方式和受理机构:

(一)举报人可采用来访、信函、电话和电子邮件等形式进行举报,举报应当事实清楚。贵港市医疗保障局受理医疗保障基金违法违规行为的监督举报。来访、来信举报地址:贵港市港北区金港大道885号贵港市医疗保障局;邮编:537100;举报电话0775-4202873;电子邮箱:ggsybjjjk@163.com。

(二)各县(市、区)医疗保障局受理本县域结算范围的医疗保障基金违法违规行为的监督举报。桂平市来访、来信举报地址:桂平市西山镇禄棠东街9号桂平市医疗保障局;邮编537200;举报电话0775-3331893;电子邮箱:gpsbddg@163.com。平南县来访、来信举报地址:平南县平南镇朝东一街27号平南县医疗保障局;邮编:537300;举报电话:0775-7831192;电子邮箱:pnxybjjjg@163.com。港北区来访、来信举报地址:贵港市港北区兴贵路港宁花园130号港北区医疗保障局;邮编:537100;举报电话:0775-4259793;电子邮箱:gbqybj@163.com。港南区来访、来信举报地址:贵港市港南路128号(港南区政府407号院)港南区医疗保障局;邮编:537100;举报电话:0775-2777587;电子邮箱:ggsgnqybj@163.com。覃塘区来访、来信举报地址:贵港市覃塘区中山大道1号覃塘区医疗保障局;邮编:537121;举报电话:0775-2777961。电子邮箱:qtybj0319@163.com。

第七条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向市、县(市、区)医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第八条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

本规定所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第九条 市、县(市、区)医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第十条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第十一条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十二条 举报应明确举报对象,提供相关证据及线索,包括违法违规行为发生时间、地点、相关人及具体违规行为等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果,分为三个奖励等级:

一级:提供被举报方的详细违法违规事实,经查实金额在10万元以上(不含)的。

二级:提供被举报方的违法违规事实,经查实金额在3万元以上(不含)、10万元以下(含)的。

三级:提供被举报方的违法违规事实,经查实金额在3万元以下(含)的。

第十三条 市、县(市、区)医疗保障局按照查实诈骗保金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额。具体奖励标准如下:

(一)属于一级举报奖励的,可视情形按涉案金额的5%给予奖励。属于二级举报奖励的,可视情形按涉案金额的3%给予奖励。属于三级举报奖励的,可视情形按涉案金额的2%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元,不低于500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予不高于500元的奖励。

(二)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。

(三)举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。

(四)最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予奖励;最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;超出举报事项外的其他违法事实部分,不计算奖励金。

第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的,可以酌情给予奖励;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配,协商不一致的,奖金发放给举报材料中署名第一人。

第十五条 市、县(市、区)医疗保障局设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。

第十六条 各县(市、区)医疗保障局,负责对县域结算范围涉及医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定、奖励标准审定和奖金发放工作。

第十七条 奖励程序。

(一)举报案件经查证属实并立案查处后,案件承办部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实,采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息,并根据调查核实情况,对有愿意得到举报奖励的举报人,提出拟授予奖励意见,填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》,经业务科(室)、财务部门审核后,报同级医疗保障行政部门批准后,对符合条件的举报人发放奖励资金。

(二)举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。医疗保障行政部门依据《奖励举报欺诈骗保人员审批表》在60日内,通知被奖励人填写《欺诈骗保举报奖励支付单》,办理奖励资金领取手续,将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

(三)《奖励举报欺诈骗保人员审批表》、《欺诈骗保举报奖励支付单》及财务支付凭据等相关材料,由医疗保障行政部门统一归档,按密件管理原则,严格控制知晓范围。

第十八条 各级医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取留领。举报奖励资金的管理、使用要严格遵守财经纪律,接受财政、审计等行政部门监督检查。

第十九条 各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第二十条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第二十一条 各县(市、区)医疗保障局可依据本规定,结合工作实际,对奖励的审批、发放程序等制定具体措施。

第二十二条 本规定由贵港市医疗保障局负责解释,自印发之日起执行。

 


文件下载:

附件1医疗保障基金举报奖励审批表.docx
附件2医疗保障基金举报奖励支付单.docx

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